尾鷲市民文化会館で上映する映画選択の参考にさせていただきます。

◎年齢：（学生の方は小・中・高・大　学生の中からお選びください）

小学生 中学生 高校生 大学生 10歳代 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 70歳以上

◎性別：

男性 女性

◎お住まい：

尾鷲市内　　 市外県内　　 県外

◎お電話番号：（無記入可）

◎Eメール：（無記入可）

◎当館で上映してほしい映画は？

邦画 洋画（字幕） 洋画（吹き替え）

◎当館で上映してほしい映画のジャンルは？（複数可）

アクション 恋愛 人間模様 歴史 ドキュメント 動物 アニメ その他

◎好きな俳優・女優がいればお教えください

◎当館で上映してほしい映画（映画タイトル）

◎ご　意　見

----ここに御意見を御記入ください----

どうもありがとうございました。

※特定の個人や団体を誹謗中傷するものは、お断りいたします。